Planilla para tramitar inscripción, exclusión y actualización de los beneficiarios (familiares del titular) que se desea amparar mediante el Programa de Cobertura de Hospitalización, Cirugía y Maternidad en OFISEULA. El Titular debe anexar a esta planilla los documentos probatorios de consanguinidad que son necesarios para inscribir a los beneficiarios según su parentesco.